Er zitten opvallende overeenkomsten tussen de recente 'ontdekkingen' in het kader van de evaluatie naar het vmbo-drama in Maastricht en het TNO-onderzoek naar de Stint. Bij de eerste casus dachten wij aanvankelijk natuurlijk dat de betreffende school de enige echte 'schuldige' was en bij de Stint waren snel alle ogen gericht op de producent die bepaald niet het maximale gedaan zou hebben om een optimaal veilig voertuig op de weg te krijgen. Inmiddels weten wij dat beide casus veel genuanceerder liggen. Eigenlijk zou dat ook niet hoeven te verrassen, want de werkelijkheid is altijd complexer dan wij in eerste instantie denken.
Uit onderzoek van de Auditdienst Rijk (ADR) blijkt dat de Onderwijsinspectie forse steken heeft laten vallen. Zo waren er voorafgaand aan de cruciale beslissing om examencijfers ongeldig te verklaren al de nodige alarmerende berichten van ouders richting de inspectie gegaan over de 'misstanden' op de betreffende vmbo-school. Er was, zoals de Engelse wetenschapper Turner dat zo mooi noemde, sprake van een forse incubatietijd. Allemaal signalen die al de nodige indicaties gaven over structureel feilen.
Het recent verschenen TNO-onderzoek over de veiligheid van de Stint werpt ook een nieuw licht op de casus. Er wordt een hele reeks van punten genoemd waarom de Stint eigenlijk nooit op de openbare weg had mogen worden toegelaten. Nu blijkt ook dat de eerdere conclusies op grond waarvan de Stint direct na het ongeluk van de weg zijn gehaald maar ten dele overeenkomen met deze bevindingen. Feitelijk schortte er veel aan de toelatingseisen zoals die in 2010 door de RDW (Dienst Wegverkeer) waren opgesteld. Later maakte diezelfde RDW alleen bezwaar omdat de Stint 35 centimeter te breed was, maar kregen de echte veiligheidsaspecten nauwelijks aandacht.
Zijn daarmee de RDW en de Inspectie van het Onderwijs nu de grote schuldigen? Nee, natuurlijk niet. Feitelijk zal een verdere analyse van deze twee casus zeker een aantal zaken voor het voetlicht brengen die maken dat hun 'falen' ook weer tot allerlei andere factoren te herleiden is:
Fouten maken is menselijk en er zijn heel veel redenen waarom er binnen organisaties – dus ook bij overheden en zelfs bij inspecties – (veel) fouten worden gemaakt. Gelukkig komen deze organisaties – net als wijzelf met onze eigen fouten in het verkeer en waar niet meer – er vaak mee weg. Vele fouten blijven onopgemerkt; leiden slechts tot een kleine verstoring; of kunnen nog net voorkomen of beperkt worden. Zo nu en dan blijft een fout echter niet beperkt tot een kleine verstoring en dan is het hek van de dam.
De moraal is niet dat wij dat allemaal maar moeten accepteren; brede kwaliteitszorg is zeker zinvol. Wel weten wij dat een fout eigenlijk nooit uniek is (bij veel andere scholen zal ook het nodige mis zijn; er zijn vast allerlei andere voertuigen toegelaten die ook onveilig zijn). Het past daarom de controlerende overheid hier meer bescheidenheid en begrip te tonen. Al die factoren die maken dat bedrijven en burgers fouten maken, zijn evenzogoed van toepassing op diegenen die ons controleren. Ook daar spelen dezelfde factoren die tot fouten leiden. Vlammende kritieken op anderen slaan dan als een boemerang terug.Menno van Duin