Het lectoraat Crisisbeheersing gaat uit van een multidisciplinaire benadering, eigen aan crisisbeheersing. Doelstelling van het lectoraat is het ontwikkelen en delen van kennis en kunde op het brede terrein van de crisisbeheersing ten behoeve van bestuurders, hulpdiensten (brandweer, politie, ambulancezorg/GHOR) en gemeentelijke diensten, maar ook van al die andere actoren die ten tijde van een crisis een rol kunnen spelen. Dit gebeurt door onderzoek en evaluaties te verrichten en informatie en kennis zo breed mogelijk beschikbaar te stellen en te delen.
Dr. Menno van Duin is sinds 2010 lector Crisisbeheersing. In zijn lectorale rede 'Veerkrachtige crisisbeheersing' (2011) heeft hij de visie van het lectoraat verwoord. De hoofdlijnen zijn: nuchterheid, normaal in het bijzondere, veerkracht en redzaamheid.
"Nuchterheid betekent bijvoorbeeld ook dat in evaluaties veel meer realisme moet doorklinken. Wat kan in hectische situaties nu van bestuurders, operationeel leidinggevenden en hulpverleners worden verwacht? Wat je zelden doet, doe je zelden goed. Omdat rampen en crises maar zo zelden voorkomen, hebben betrokkenen bijna geen ervaring. Wij moeten daarom proberen in bijzondere situaties zo veel mogelijk aan te sluiten bij het normale en het dagelijkse, en in de voorbereiding dit zo veel mogelijk als uitgangspunt nemen", aldus Van Duin.
Lector Menno van Duin, bestuurskundige en socioloog, richt zich al meer dan 25 jaar op kennisontwikkeling en professionalisering op het terrein van crisisbeheersing. In 1992 verscheen zijn proefschrift ‘Van rampen leren’ over het lerend vermogen van de overheid na rampen.
Hij was medeoprichter van het COT, Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement, en kreeg in 1995 een deelaanstelling bij het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra, thans IFV). Vanaf de start (in 1998) was hij nauw betrokken bij de Master Crisis and Disaster Management (MCDM) en later ook bij de opvolger hiervan, de Master of Crisis and Public Order Management (MCPM).
Van Duin was betrokken bij een groot aantal evaluaties, studies en adviestrajecten en begeleidde vele studenten bij hun scriptie over crisisbeheersing. Ook is hij frequent spreker op congressen en seminars.
@mennovanduin
In zijn opiniërende blogs reageert Menno van Duin op de actualiteit en maakt hij de lezers attent op interessante studies of rapporten.
In november 2017 hield de Rotterdamse politie een man aan die verdacht werd in verband met het toedienen van een te hoge dosis insuline aan een patiënt. Later bleek dat niet één maar mogelijk wel vier personen in verschillende instellingen zouden zijn omgekomen door toediening van dergelijke injecties. De betreffende man was als zzp’er werkzaam geweest in verschillende zorginstellingen in Rotterdam en omgeving. Eind februari verscheen een rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over deze casus die bij mij een aantal vragen oproept [1].De kern van het rapport gaat over de vier instellingen waar de betreffende man heeft gewerkt en waar de vier oudere mensen waarschijnlijk zijn omgekomen. Het strafrechtelijk proces loopt nog; vandaar ‘waarschijnlijk’. Doel van de rapportage van de inspectie is bij te dragen aan de kwaliteit en de veiligheid van de zorg in de toekomst. Het gaat de inspectie niet zozeer om wat er precies is gebeurd, maar meer om het doen en (na)laten van de betreffende zorginstellingen. Het is aan politie en OM om het gehele verhaal te reconstrueren.De inspectie analyseerde dus wat er bij de betreffende zorginstellingen schortte, waardoor de betreffende man op verschillende plaatsen zo zijn gang kon gaan. De inspectie geeft aan dat zowel de instellingen als zijzelf verrast waren door deze daad. Dit was exceptioneel en staat ver af van wat de inspectie normaliter ziet; een dergelijke vorm van moedwillig kwaad is gelukkig dan ook zeer uitzonderlijk. Het rapport geeft antwoord op verschillende vragen. Deden de vier zorgaanbieders voldoende onderzoek naar de incidenten en zijn passende verbetermaatregelen voorgesteld? Zijn deze ook geïmplementeerd? Voldoen de zorgaanbieders inmiddels aan de normen voor deskundigheid van de medewerkers en medicatieveiligheid? U kunt in het rapport alles rustig nalezen, maar de kern is dat verschillende van deze tekortkomingen (aanname- en personeelsbeleid, geen verklaring omtrent gedrag (VAG), onvoldoende deskundig personeel en verschillende problemen met het medicatiebeleid) in combinatie met onvoldoende controle mogelijk hebben bijgedragen aan een situatie waarin gemakkelijker deze incidenten konden gebeuren.Bij mij riep dat de vraag op: hoe uitzonderlijk zijn deze vier instellingen? Of kunnen zich - waar ik vooralsnog maar van uitga - feitelijk bij vele zorginstellingen dergelijke omissies voordoen? Vreemd genoeg stelt de inspectie deze vraag amper. Had de verdachte overal kunnen toeslaan of zocht hij net die vier instellingen uit in ons land waar hij succesvol kon rommelen met insulinespuiten? Niemand zal dat laatste denken, dus is de vraag: hebben wij in Nederland daarmee een probleem? Als met een relatief beperkte inspanning iemand in staat is flinke groepen mensen middels het toedienen van medicatie om te brengen, zonder dat dat snel gemerkt wordt, is dat een duidelijk risico. Aan de andere kant was deze casus natuurlijk zeer uitzonderlijk. Tegen opzet sta je machteloos. Aangezien in het rapport de vier instellingen de maat wordt genomen en uitvoerig is gekeken of inmiddels de procedures dergelijk handelen van een persoon minder mogelijk maken, ziet de inspectie zelf deze insulinedoden als een probleem. Als dat zo is, vraag ik mij af waarom de Inspectie niet wat steviger tamboereert op dit thema. Zij had ook gelijk een aantal andere instellingen kunnen beschouwen op deze kenmerken om daarmee een beter beeld te hebben van (de afwezigheid van) uniciteit van deze gevallen. De inspectie, die steeds op zoek is naar de verhoging van de kwaliteit en veiligheid, had, mijns inziens, deze kans niet mogen laten liggen. Nu kan het nog te gemakkelijk als een incidenteel probleem worden gezien, terwijl er nauwelijks een argument is te bedenken waarom het niet een structureel probleem is.
Het rapport roept bij mij een tweede vraag op. Die richt zich op de rol van de inspectie zelf. Onderstaand een langer citaat uit het rapport als achtergrond.
Wat blijkt dus? De inspectie was zelf eind 2016 door twee instellingen over verschillende incidenten geïnformeerd. Enerzijds roept dat vragen op over wat men dan wist en gedaan heeft met die kennis e.v. Het lijkt vrij voor de hand te liggen om kritiek te gaan spuien over de inspectie die zaken heeft laten liggen. Wat mij betreft is dat voorbarig. Het enige wat ik belangrijk vind, is dat voldoende transparant wordt wat de inspectie deed en waarom, en of ze nadien anderen (bijvoorbeeld een andere inspectie) ook nog heeft laten meekijken. Deze casus roept vergelijkingen op met terrorisme. Achteraf is vaak het een en ander te verklaren en in kaart te brengen. Dan kun je vaak best wat patronen herkennen, maar betekent dat ook dat je dat al op dat moment (in dit geval IGJ) zou kunnen? Een dergelijke opzettelijke reeks van daden is zeer bijzonder en het vergt waarschijnlijk extreem veel inspanning en achterdocht om – als je dergelijke casuïstiek niet gewend bent – dat te voorzien en snel allerlei verbanden te leggen. Tegen extremiteiten is vaak geen kruit gewassen; zeker zolang (en gelukkig is dat het geval) dergelijke uitwassen zeldzaam zijn.
Menno van Duin
[1] Rapport Onderzoek Insulinezaak, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, februari 2019
[2] Rapport Onderzoek Insulinezaak, IGJ, p. 10.
28 maart 2019: Nu Utrecht en een (onverhoopt) volgende keer?23 maart 2019: De aanslag in Utrecht: wie het weet, mag het zeggen12 februari 2019: Stankoverlast Alblasserdam houdt Nederland in zijn greep ...4 februari 2019: Trots in Twente24 januari 2019: Kwetsbaarheidsparadox en de 'watjes'28 december 2018: Een 'uitgescheurd' jaar 201820 december 2018: Over de Stint en het vmbo Maastricht; iedereen maakt fouten14 november 2018: De nuchterheid van Tinkebell2 oktober 2018: Stint8 augustus 2018: Observaties bij de Amsterdamse brandweercultuur25 juni 2018: Agree to disagree7 juni 2018: Gewoon sorry zeggen … 28 april 2018: Repareer eerst de scheuren in de samenleving, dan pas de scheuren in Groningse huizen 14 maart 2018: Onafhankelijk onderzoek24 januari 2018: Uw mening gevraagd en gegeven: groeiend vertrouwen in bestuurders! 21 december 2017: De ‘designated survivor’6 december 2017: NL-Alert; maar leve ook nog even de WAS-palen24 november 2017: (Mini)-crises in zwembaden11 september 2017: Plunderingen: een rampmythe ter ziele? 19 juni 2017: Brand in woontoren Londen: over genegeerde signalen en een terrorisme-bias15 juni 2017: Alweer GRIP? 1 juni 2017: Op bezoek bij de 14e ISCRAM-conferentie11 mei 2017: Feyenoord en veiligheid10 februari 2017: Opnieuw parallellen: Groningen, industriële veiligheid, asbest… 24 januari 2017: Parallellen bij rampen en (mini-)crises 23 december 2016: Enkele observaties bij de aanslag in Berlijn 19 december 2016: Burgemeesters onderzoeksonderwerp bij uitstek 28 juli 2016: Terrorisme en (bureau)politiek8 juli 2016: Stroomstoring Noord-Holland28 juni 2016: Brexit als crisis26 mei 2016: Rampenfilms10 mei 2016: Femke30 maart 2016: Ibrahim El Bakraoui: over een Brusselse terrorist en de waarde van casusonderzoek 24 maart 2016: Geluk en ongeluk 7 maart 2016: Man-made disasters en het treinongeval bij Dalfsen19 februari 2016: Gasstoring Velsen-Noord3 februari 2016: Januari zit er al weer op8 januari 2016: Asbest in Wateringen: ‘the continuing story’
Elk jaar brengt het lectoraat Crisisbeheersing een publicatie uit in de reeks ‘Lessen uit crises en mini-crises’.
Inmiddels zijn er zes jaarboeken verschenen. Welke casus zijn professionals uit het veld bijgebleven?
Verschenen zijn:
Lessen uit crises en mini-crises 2017
Lessen uit crises en mini-crises 2016
Lessen uit crises en mini-crises 2015
Lessen uit crises en mini-crises 2014
Lessen uit crises en mini-crises 2013
Lessen uit crises en mini-crises 2012
Verbinding tussen werelden? Een verdiepende studie naar de aanpak van zeven bovenregionale crisistypen (2019)Bijlage rapport Verbinding tussen werelden? Een verdiepende studie naar de aanpak van zeven bovenregionale crisistypen (2019)
GRIP op de sluiting en ontruiming van camping Fort Oranje (2019)
Inventarisatie inzet NL-Alert 2013-2017 (2019)
Verminderd zelfredzamen ten tijde van rampen en crises: de overheid een zorg? (2018)
Sprinklerincident in vuurwerkopslag Ulicoten (2018)
Evaluatie crisismanagement na orkaan Irma (2018)
GRIP-3 bij Fort Oranje (2018)
Maatschappelijke onrust en de rol van gemeenten (2018)
Risico's in samenhang. Een verkennende studie naar de aansluiting tussen regio's en Rijk (2018)
GRIP-4 bij Fort Oranje (2018)
Handboek Basisinformatie regionale crisisbeheersing (2017)
VenloStormt 2017: risico's en verantwoordelijkheden (2017)
Veerkrachtig omgaan met aanslagen: een advies voor bestuurders (2017)
Hagelstenen zo groot als tennisballen (2017)
Vluchtelingencrisis 2015: Lessen uit de crisisnoodopvang (2017)
De flexibiliteit van GRIP (2015)
Scheepsbrand in Schevingen Haven. Een evaluatie aan de hand van vijf dilemma’s (2015)
Sociale media-analyses van vijf kritieke momenten (2014)
Lessen in crisisbeheersing: dilemma's uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn (2012)
Brandweer in Europa. Een vergelijkende verkenning van Europese brandweerstelsels (2012)
Crisisbeheersing in Europa. Een vergelijking van Nederland met België, Duitsland, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk en Zweden (2012)
Aardbevingen in Groningen: psychosociale impact (2018). Impact Magazine, 4, 8-11.
Column Menno van Duin: Klokkenluiders (2018). Impact Magazine, 2, 7.
Column Menno van Duin: De ramp na de ramp (2018). Impact Magazine, 1, 7.
Crisismanagement is continuïteitsmanagement (2017). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 5/6, 46-47.
Nucleaire dilemma's (2017). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 4, 39.
Boekbespreking Alledaagse magie (2017). Impact Magazine 3, 31-33.
IJs en weder dienende (2017). VARAgids 1, 36-39.
Rol sociale media bij rampen en mini-crises (2016). Tijdschrift voor Veiligheid, 15, 41-53.
De politie en het jaar 2015 (2016). Tijdschrift voor de Politie 10, 31-34.
Sidderingen (2016). Cogiscope 4, 14-17.
Lessen uit crises en mini-crises 2014 (2015). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 5, 36-37.
Als je zwart wilt zien, zie je ook zwart (2015). VNG Magazine, 8, 15.
Evenementen, veiligheid en 'het gedoe' eromheen (2015). Tijdschrift voor de Politie, 5, 14-17.
Geen mini-crisis is hetzelfde en toch hebben ze veel gemeen (2015). Cogiscope, 1, 20-24.
Aandacht voor de flexibiliteit van GRIP (2015). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 2, 52-53.
Burgemeesters let op uw zaak! (2013). Burgemeestersblad, 69, 12-14.
Wie heeft de leiding in geval van voedselbesmetting (2013). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 6, 30-31.
Crisisbeheersing in Europa (2013). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 2, 10-13.
Het dilemma rond GRIP (2013). Tijdschrift voor de Politie, 3, 6-10.
De asbestcrisis in Utrecht - over evalueren en oordelen (2013). Magazine Nationale veiligheid en crisisbeheersing, 1, 30-33.
Beroepsgeheim hindert hulp na ramp onnodig (2012). Medisch Contact, 23, 1402-1403.
Schietdrama Alphen aan den Rijn - leren van evaluaties (2013). Kennis in de frontlijn, 127-137.
Veerkrachtige crisisbeheersing: nuchter over het bijzondere (2011)
Van rampen leren (1992)
Het lectoraat Crisisbeheersing brengt een nieuwsbrief uit, om belangstellenden te informeren over actuele ontwikkelingen binnen het lectoraat. Wilt u deze nieuwsbrief ontvangen? Mail dan naar crisisbeheersing@ifv.nl.
Nieuws van het lectoraat Crisisbeheersing, januari 2019
Nieuws van het lectoraat Crisisbeheersing, juni 2018
Nieuws van het lectoraat Crisisbeheersing, december 2017
