Deze weken legden wij met het lectoraat Crisisbeheersing de laatste hand aan een in opdracht van Veiligheidsregio Brabant-Zuidoost uitgevoerde evaluatie over de hagelstorm van juni 2016. Eind vorig jaar botste een schip tegen een stuwdam bij Grave. En enkele dagen geleden werd de Amsterdamse regio getroffen door een forse stroomstoring [1].
Drie rampen/(mini-)crises met een opvallende en tegelijkertijd betekenisvolle gelijkenis. In de literatuur spreken wij van compound disasters: samengestelde rampen. Kenmerkend voor deze gebeurtenissen is het samengestelde karakter. Als gevolg van een bepaald probleem – in de Engelstalige literatuur 'the agent' genoemd – doen zich niet alleen directe problemen voor, maar triggert deze 'agent' ook andere zaken; indirecte gevolgen. Gebeurtenis A leidt tot B en daarmee ook tot C, D en E.
Door een hevige en zeer kortstondige hagelstorm ('supercel' 23 juni 2016) ontstonden de nodige problemen. Vele honderden daken van woonhuizen beschadigden, bomen versperden wegen en vrijwel alle glazen sneuvelden van de kassen die in het getroffen gebied stonden. Daarnaast ontstond echter ook een heel fors asbestprobleem. Honderden asbestdaken en bedekkingen van stallen, mestruimtes e.v. sneuvelden. Dat gaf een heel ander omvangrijk probleem. Mocht de mest worden uitgereden waar asbest in zat? Konden daken van stallen provisorisch gerepareerd worden?
Donderdagavond 29 december 2016 botste een tanker in dichte mist tegen de stuw bij Grave in de Maas. Voor goed en wel helder was wat er allemaal gebeurd was, was men alweer (dichte mist!) een paar uur verder. Er dreigde een 'gevaarlijke stoffen'-probleem als gevolg van (mogelijk) ontsnapt gas (benzeen) uit de tanker. De scheidend burgemeester van Heumen uitte later zijn verontwaardiging ('hij was niet geïnformeerd toen de gifwolk dreigde'). Maar dit was feitelijk niet het echte probleem (eerder een afleider! – decoy phenomena in de literatuur genoemd). Het echte probleem was het feit dat als gevolg van de aanvaring het water in de Maas en in het Maas-Waalkanaal fors zou dalen. Een sluis vele kilometers verderop werd pas enkele uren later gesloten waardoor het probleem alleen maar groter werd. Woonboten kwamen scheef te liggen. Wateren waren onbevaarbaar geworden en de gevolgen bleken plotseling veel groter dan alleen het acute probleem bij de stuwdam.
Dinsdagochtend 16 januari 2017 vroeg deed zich urenlang een stroomstoring voor in de regio Amsterdam waardoor grote delen van Amsterdam, Zaandam en Landsmeer zonder elektriciteit zaten. De stroomstoring had forse gevolgen. Die gehele dinsdag was het treinverkeer aardig van streek. Enkele dagen later bleek dat als gevolg van het uitvallen van 112 in bepaalde delen er mogelijk enkele personen niet om de noodzakelijke hulp hebben kunnen vragen en zijn overleden.
Feitelijk totaal verschillende soorten gebeurtenissen die alle drie echter niet alleen verwachte maar vooral ook onverwachte problemen tot gevolg hadden. Wie rekende erop dat een aanvaring bij een stuw op zo'n manier consequenties zou hebben? Hagelbuien geven schade maar dat hagelstenen zo groot kunnen zijn (waarom zouden we sowieso nog spreken over hagel als het de grootte van tennisballen heeft) en dan niet alleen tot vernietigde kassen leiden maar ook tot kapotte stallen en andere gebouwen waardoor er een groot asbestopruimprobleem ontstaat?
In een complexer wordende netwerksamenleving zien wij dergelijke verwachte maar ook onverwachte koppelingen steeds vaker. Achteraf verbaast het waarschijnlijk niemand, maar bedenk het maar eens van tevoren. Inmiddels weten wij dat onze samenleving zo afhankelijk is van een permanent functionerende stroomvoorziening dat iedere uitval van stroom per definitie allerlei aanpalende problemen veroorzaakt. De Leidse hoogleraar Wagenaar sprak over 'onmogelijke ongevallen'. Je kunt het zo gek niet verzinnen of het zal zich wel een keer voordoen.
Het is te verwachten dat zich in de toekomst meer en vaker van deze onmogelijke rampen zullen voordoen. Wat betekent dat in termen van preventie, preparatie en respons?
Soms zijn bepaalde problemen te voorkomen c.q. moet echt alles in het werk gesteld worden om ze te voorkomen. Tegelijkertijd weten wij natuurlijk ook: een ongeluk zit altijd in een klein hoekje. Ira Helsloot gaf aan dat eigenlijk de enige echte remedie tegen stroomuitval het voorkomen van stroomuitval is. Dat klinkt misschien onzinnig, maar is waarschijnlijk wel juist. Ook al weten wij dat in Nederland het aantal verstoringen gering is; de gevolgen zijn hier alleen al door de schaal en dichtheid snel groot. Natuurlijk weet eenieder dat 100% veilig niet bestaat, maar juist bij stroom weten wij dat de volledige afhankelijkheid van stroom – bij alles wat we doen! – maakt dat stroomuitval eigenlijk geen optie meer is. Nergens is zo langzamerhand de ontwrichting groter van dan door stroomuitval. De cascade-effecten zullen in de toekomst alleen nog maar toenemen en robuuste alternatieven (we kunnen moeilijk overal een noodaggregaat aanhangen) zijn er eigenlijk allang niet meer als wij zien hoe wij afhankelijk zijn geworden van een altijd functionerend internet. Bij de aanvaringen bij de stuw waren er al de nodige preventieve maatregelen genomen. Of daaraan nog wat kan worden toegevoegd zal blijken. Preventie bij noodweer is onmogelijk; sterker, alle meteorologen geven aan dat er alleen maar een toename te verwachten is van situaties met extreem weer.
U begrijpt het al: op dergelijke onmogelijke ongevallen goed en specifiek voorbereiden is schier onmogelijk. Er zal uiteindelijk moeten worden uitgegaan van de generieke voorbereiding en de daarvoor ontwikkelde structuren en opgedane kennis. Het zal vrijwel altijd anders gaan dan gedacht en gepland. Niets is creatiever dan de werkelijkheid. Ik verwachte weinig heil van nieuwe planvormen om in een dergelijk specifiek geval beter voorbereid te zijn. Juist deze samengestelde rampen vragen om generieke veerkracht en professionaliteit.
Ten slotte is er nog - de vaak vergeten – categorie van respons. Wij denken te vaak alleen aan preventieve of preparatieve lessen. Ik denk dat er wel degelijk juist op het gebied van de respons nog verbetering mogelijk en zelfs wenselijk is. Daarbij doel ik op een beter gebruik en invulling van de gehele rampbestrijdingsstructuur (o.a. GRIP en het flexibel gebruik ervan maken), maar ook op meer dan dat. Omdat er in deze situaties preparatief beperkingen zijn (de uniciteit van 'onmogelijke rampen'), komt het aan op maximale veerkracht en professionaliteit als zich het probleem aandient. Dat betekent dat direct na een dergelijke gebeurtenis er voldoende hoogwaardige capaciteit moet worden ingezet die niet zozeer gericht is op de bestrijding (dat gebeurt wel) maar op de effecten (meer dan effectgebied!!!) en op de bredere mogelijke impact. Er wordt nu al veel gesproken over 'denken in scenario's' maar die zijn vaak nog erg bestrijdings- dus incidentgericht. Het gaat bij die onmogelijke rampen veel meer over scenario's als: wat kan er nu zoal aan problemen op ons afkomen? Welke verwachte en onverwachte koppelingen zijn denkbaar? Hoe kunnen wij de impact (maatschappelijk, bestuurlijk) inschatten en bijvoorbeeld middels gerichte crisiscommunicatie beïnvloeden? Juist deze veerkrachtige respons vraagt van personen en organisaties zowel inhoudelijke expertise als procesmatige ervaring om tijdig dergelijke onverwachte reacties en patronen te kunnen (door)zien. Creativiteit en een goed georganiseerd netwerk ten behoeve van het snel inventariseren van kennis en kennissen; daar draait het dan om.
Menno van Duinlector Crisisbeheersing
[1] Ik dank collega Vina Wijkhuijs voor het meelezen en kritisch becommentariëren.
